O direito ao reembolso do plano de saúde surge em algumas hipóteses específicas, como, por exemplo, quando o paciente usa médico ou estabelecimento particular, fora da rede credenciada.

Entretanto, vê-se com frequência o desrespeito a esse direito do consumidor (lembre que é uma relação de consumo), o que não pode ser tolerado.

Por isso, preparamos o presente texto para que você fique por dentro das questões que envolvem o direito ao reembolso do plano de saúde.

Em quais casos o consumidor tem direito ao reembolso do plano de saúde?

O plano de saúde cobre os procedimentos realizados dentro da rede credenciada de sua abrangência geográfica, que inclui a rede médica (profissionais) e hospitalar (estabelecimentos). Esses dados devem constar de forma clara no contrato.

Essa rede credenciada deve atender o paciente dentro dos prazos máximos estabelecidos pela ANS.

Em casos que o paciente usa um médico particular ou uma clínica particular que não é credenciada ao plano, o plano não é obrigado a cobrir integralmente e diretamente os procedimentos, mas é obrigado a fazer o reembolso, dentro dos limites do contrato.

Caso isso não aconteça, surge o direito ao reembolso do plano de saúde, que também existe nos casos de urgências e emergências. Explicaremos melhor em seguida.

Reembolso integral em caso de utilização de serviços fora da rede conveniada

Imagine que você queira consultar um ortopedista da sua rede credenciada. Porém, a operadora não conseguiu garantir o atendimento em 14 dias, que é o prazo máximo estabelecido pela ANS. Nesse caso, você poderá escolher um médico de sua preferência e, depois, exercer seu direito ao reembolso do plano de saúde, que será integral nesta situação.

Por outro lado, se o plano tem possibilidades de atendê-lo dentro do prazo, mas você prefere consultar um especialista de sua confiança fora da rede credenciada, o direito ao reembolso obedece ao previsto em contrato.

Se o plano de saúde foi realizado na modalidade de livre escolha(beneficiário pode escolher o profissional que quiser), o valor do reembolso é estabelecido em contrato, variando de acordo com a operadora, mas poderá não será integral.

Ausência de credenciado no município do beneficiário

Quando o paciente tem necessidade de realizar uma consulta ou procedimento, mas não há credenciado em seu Município, a operadora deve se responsabilizar pelo custeio de despesas com transporte para deslocá-lo a um credenciado na cidade vizinha.

Na ausência de credenciado nas proximidades, deverá cobrir os custos para a contratação de atendimento particular, seja de hospital ou médico.

O mesmo ocorrerá se houver necessidade de um especialista que não conste na área da rede credenciada.

Casos de urgência ou emergência

Quando a operadora se recusa a custear um tratamento urgente ou emergencial que integra sua cobertura ou não obedece ao prazo máximo de atendimento, o beneficiário pagará as despesas relativas ao tratamento e terá direito ao reembolso do plano de saúde.

Esse reembolso deve ser integral, uma vez que a operadora não obedeceu ao contrato da relação de consumo.

No entanto, alguns juízes não entendem pelo reembolso integral, por ter o plano de saúde convênio com hospitais credenciados e pagando valor mais baixo e delimitam que o reembolso seja parcial.

Por isto, havendo negativa de cobertura, indicamos que o paciente procure um advogado especialista em plano de saúde para conseguir uma liminarobrigando o plano de saúde a custear todo o tratamento e o hospital a realizar os procedimentos, assim o paciente faz seu tratamento e não desembolsa nada e não perde dinheiro com o reembolso.

Nestes casos urgentes, a liminar sai no mesmo dia.

Qual o valor e o prazo para pagamento do reembolso?

O valor do reembolso deve estar previsto no contrato realizado entre beneficiário e operadora, conforme as situações que abordamos anteriormente. Entretanto, conforme a ANS, “se o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou não houver previsão contratual de tabela de reembolso, o reembolso deverá ser integral”.

Alguns contratos estabelecem que para que tenha direito ao reembolso do plano de saúde, o beneficiário deva solicitá-lo no prazo máximo de 30 dias após a entrega dos documentos que comprovam a despesa (recibo da consulta médica ou do procedimento realizado), inclusive nos casos de urgência e emergência.

Esta exigência é considerada ilegal pelo poder judiciário e se o plano se recusar a fazer o reembolso, é possível acionar a Justiça para conseguir o reembolso.

O que fazer se este reembolso não for concedido?

O beneficiário que faz a solicitação do reembolso dentro do prazo deve recebê-lo em até 30 dias, contado da data da solicitação de reembolso. O reembolso abrangerá os custos do atendimento e as despesas com transporte, se for o caso.

Porém, quando há negativa do direito ao reembolso do plano de saúde, o paciente deverá procurar um advogado especializado no tema para obter na Justiça uma indenização por dano moral e a reparação do dano material.

As regras sobre o direito ao reembolso valem tanto para os contratos novos como antigos (contratos de antes de 1999). Isto porque o Judiciário entende que os contratos de plano de saúde são de trato continuado, ou seja, se renovam constantemente e novas leis que saem depois da contratação também se aplicam a eles.

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