A Terceira Turma do Tribunal Regional do Trabalho da 10ª Região (DF/Tocantins) manteve sentença que determinou à Saúde Caixa a aquisição de medicamento Spinraza -prescrito pelo médico - para a filha de um empregado da Caixa Econômica Federal (CEF) diagnosticada com Atrofia Muscular Espinhal (AME) tipo II. A operadora de Saúde havia negado o tratamento, alegando que a Spinraza seria experimental contra a doença, mas a relatora do caso, desembargadora Cilene Ferreira Amaro Santos, explicou que o fármaco está registrado na ANVISA e contém em sua bula previsão expressa para uso em pacientes com AME.

A filha do empregado nasceu em 2019 e logo foi diagnosticada com AME tipo II. Para o tratamento da criança, o médico prescreveu o medicamento Spinraza e assistência em homecare. O plano de saúde negou a cobertura, afirmando que o medicamento prescrito não é indicado para tratamento de AME tipo II. Sua utilização, no caso, seria experimental, sustentou a Saúde Caixa, o que a desobrigaria de custear o tratamento. Diante da negativa, o empregado acionou a Justiça do Trabalho para condenar a empresa ao custeio do tratamento, incluindo o medicamento prescrito.

O juiz de primeiro grau concedeu tutela de urgência, confirmada posteriormente em sentença, determinando à Saúde Caixa a aquisição de seis ampolas do medicamento Spinraza.

A empresa, então, recorreu ao TRT-10 contra a sentença, repisando o argumento de que o medicamento não é indicado para a doença em questão – tratando-se por isso de fármaco experimental no caso – e alegando que, em razão de decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ), a menor recebeu a medicação Zolgensma, em dose única, cuja proposta é interromper definitivamente a doença. Quanto ao homecare, afirmou que a menor é totalmente dependente não por conta da doença, mas por ser um bebê. Assim, pediu no recurso que seja determinada a suspensão da ordem de aquisição das doses faltantes de Spinraza e do homecare.

Cobertura

Relatora do caso, a desembargadora Cilene Ferreira Amaro Santos lembrou que o STJ já decidiu que os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas que a escolha do tipo de tratamento que melhor atende as especificidades do paciente deve ser determinada pelo médico assistente do beneficiário, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui fornecimento de tratamento receitado pelo médico.

A Lei 9.656/98 (artigo 10, inciso 1) realmente autoriza que os planos de saúde não ofereçam cobertura para tratamento clínico ou cirúrgico experimental. Mas, no caso, frisou a relatora, o medicamento prescrito pelo médico que acompanha a filha do autor está devidamente aprovado e registrado pela ANVISA, havendo previsão na bula do remédio de utilização de tal medicamento no tratamento da doença que acomete a beneficiária do plano Assim, alegação da ré de que a medicação prescrita pelo médico possui caráter experimental não subsiste frente à prova dos autos que demonstrou haver comprovação científica da eficácia do medicamento postulado no tratamento da AME tipo II.

Homecare

Sobre a indicação de homecare, ressaltou a desembargadora, o médico especialista que acompanha a menor afirmou que a assistência em casa é necessária para que o tratamento e reabilitação da paciente ocorram de forma adequada. Assim, concluiu a relatora, uma vez que esse tipo de tratamento foi prescrito pelo médico, não cabe à operadora do plano de saúde discutir a sua necessidade, “razão por que a decisão que determinou a observância de toda a prescrição médica deve ser mantida”.